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*仅供医学专科东谈主士阅读参考

从实例动身，领略德谷门冬双胰岛素的临床诈骗场景。

案例府上

患者，男，56岁。

主诉：升高7年余，发现尿卵白阳性1天。

现病史：患者于7年余前体检时发现血糖升高，于当地病院会诊”2型糖尿病（T2DM）”，自行给以赖脯胰岛素50 20U逐日2次（bid）及达格列净10mg 逐日1次（qd）限制血糖。自愬血糖限制欠佳，未给以醉心，无明显口干、多饮、多尿、无尿频、尿急，无寒颤、发烧，无恶心、吐逆，无头痛、头晕，无视物无极，无兄弟麻痹，持续歇性跛行及踩棉花感。1天前于我院门诊体检，完善尿老例请示，1+，糖化血红卵白（HbA1c）8.0%；血生化请示，血糖：8.7mmol/L；甲状腺彩超请示，左叶甲状腺多发小囊性结构（倾向良性）。今为求进一步调整及筛查糖尿病并发症，于我院就诊，门诊拟“T2DM”收入院进一步诊治。病程中患者精神、食欲、就寝一般，大小便平常，体重近期无明显增减。

既往史：既往有病史10余年，最高血压150mmHg，未轨则用药限制血压，血糖限制情况省略，否定“慢性肾脏病、冠心病”等慢性病史，否定“结核”等传染病病史；无紧要手术及外伤史；无输血史；珍重接种史省略；无食品及药物过敏史。

身材查验：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压155/84mmHg，体重74kg，体重指数（BMI）28.9kg/m2。

一般情况：表情露出，面子无水肿。腹型肥美、全身皮肤弹性、湿度可，呼吸自若，全身浅表淋趋附未波及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射智慧，甲状腺无肿大。咽部无充血、扁桃体无肿大，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律王人，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音。全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音听诊平常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动平常。手脚肌力、肌张力均平常，生理反射存在，病理反射未引出。

门诊实际室查验：

入院后实际室查验：

影像学查验：

糖尿病并发症查验：

会诊:

1、T2DM

2、高血压病1级

3、甲状腺多发囊肿

4、左膝半月板挫伤

5、左膝枢纽退行性变

6、脂肪肝

7、肥美

调整决策：

●生计面目干扰：表率糖尿病饮食，轨则适量通顺；

●膝枢纽病变：塞来昔布0.2g bid，提议手术调整，但患者拒却；

●高血压：氯沙坦钾50mg qd；

●血脂颠倒：阿司匹林肠溶片0.1g qd、阿托伐他汀钙20mg 1次/晚。

降糖决策及血糖检测收尾（mmol/L）

注：tid：逐日3次

出院2周后随访收尾：

一般情况：未出现低血糖，无口干等症状，双下肢无水肿；

生计民风改善：进行合适饮食限制及轨则通顺。

自我血糖监测情况（mmol/L）

医师疏享

朱聪明医师

本例患者为中年T2DM患者，病史7年，既往使用预混胰岛素荟萃口服降糖药调整，血糖限制欠安，门诊查HbA1c 8%，随即血糖高达19mmol/L。就诊时已兼并高血压、脂肪肝等疾病。需要看重的是，患者平日生计面目责罚欠安，饮食未限制且通顺不及。

回顾患者临床特征，不难发现其HbA1c、空心血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）值均未达标，尤其PPG升高显贵，血糖波动边界大。分析该患者血糖限制欠安的原因，主要包括生计面目责罚不当与现行的降糖调整决策无法骄傲调整条目。另外C肽收尾请示，患者胰岛β细胞功能欠佳，存在胰岛素顽抗。此外还始终兼并有左膝挫伤、枢纽退行性变化以及肥美、脂肪肝等兼并症，这无疑为血糖责罚进一步增添了难度。

同期，计划到本例患者BMI为28.9kg/m2，按照我国指南圭臬，BMI≥28kg/m2即属于肥美体型[1]。而临床上部分降糖药在施展降糖作用的同期会引起体重加多，体重加多则会进一步加重胰岛素顽抗，使患者需要袭取更多的胰岛素调整，酿成恶性轮回[2]。因此，关于本患者而言，体重方面亦然制定调整决策时必须计划的因素。

笼统评估后，咱们为该患者制定了“德谷门冬双胰岛素+利拉鲁肽+阿卡波糖+达格列净”荟萃调整决策。

其中，德谷门冬双胰岛素是由30%门冬胰岛素以及70%德谷胰岛素混杂制成的一种可溶性双胰岛素，其中的两组分保执各自药动学/药效学特征，孤独施展作用，结构上更接近内源性胰岛素，一次打针可同期限制空心和餐后血糖[3]。BOOST CHINA磋商收尾涌现[4]，既往袭取预混/基础胰岛素调整血糖限制欠安的T2DM患者，与门冬胰岛素30组比较，德谷门冬双胰岛素组FPG限制更优、低血糖风险更低、HbA1c安全达标率更高。在扩充操作方面，德谷门冬双胰岛素是知道透明的溶液，使用前无需混匀，打针更方便。

计划到患者BMI超标，故加用了降糖同期可改善肥美的胰高糖素样肽-1受体郁勃剂（GLP-1RA）利拉鲁肽。笼统调整4天后，患者血糖水自若步下落，血糖波动减少。出院2周后随访，患者血糖已获得精粹限制，FPG降至6.3mmol/L，2h PPG降至8mmol/L，血糖水平达标，且未出现低血糖、口干等症状，服气在院外的执续调整下，患者血糖水平将进一步踏实。

点评医师疏享

Q1：关于此类T2DM兼并肥美的患者而言，临床医师在疾病责罚或制定诊疗决策时需要计划哪些因素？

龚玉萍医师

体重加多是T2DM发生的孤独危急因素，体重或腰身加多均可加重胰岛素顽抗，加多T2DM的发生风险及血糖限制难度。超重和肥美的T2DM患者减重3%-5%，即能促使血糖、HbA1c、血压等打算显贵裁汰，何况普及生计质料。在一定边界内，减重越多，获益越大[1]。此外，肥美与糖尿病存在的其他代谢颠倒协同作用可进一步加重T2DM患者慢性并发症的发生。因此，针对T2DM兼并肥美的患者，在降糖的同期加强体重责罚，关于珍重糖尿病并发症、普及患者生计质料具有伏击意念念。

在临床扩充中，生计面目干扰应当作为整个T2DM兼并肥美调整的基础性设施并始终落实，应教师患者限制总能量、培养营养平衡的膳食民风、合理通顺等。在选拔降糖药物时，应优先计划有益于收缩体重或对体重影响中性的药物；需要胰岛素调整的T2DM兼并肥美患者，提议荟萃使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、GLP-1RA、α-糖苷酶扼制剂等，从而收缩因胰岛素剂量过大而引起的体重加多。

Q2：患者入院后，胰岛素决策改造为德谷门冬双胰岛素进行调整，能否请您谈一谈这一决策改造有何上风？

龚玉萍医师

患者既往使用预混胰岛素（赖脯胰岛素50）荟萃达格列净降糖调整，血糖限制欠安，胰岛素剂量调整不充分，亟需优化调整决策。德谷门冬双胰岛素在我国已积攒了四年多的临床使用教育，通过将超长效的德谷胰岛素与速效的门冬胰岛素相联接，随机达到同期限制FPG和PPG的恶果。本患者入院后改造为德谷门冬双胰岛素有以下几点上风：

1.有用性：中国III期注册磋商涌现，调整26周，德谷门冬双胰岛素bid组与预混胰岛素bid组比较，FPG限制及HbA1c安全达标率均更优。

2.安全性：在预混胰岛素中，由于其餐时因素与基础因素互相干扰、效应重叠，因此导致一个不睬想的、延迟的降糖作用，即“肩效应”，容易诱发餐后低血糖[5]。而德谷门冬双胰岛素中的基础因素德谷胰岛素自若、无峰，因此打针后只消门冬胰岛素一个峰，可有用逃匿预混胰岛素的“肩效应”，裁汰低血糖发生风险。

3.方便性：德谷门冬双胰岛素为知道透明的溶液，使用前无需混匀，可活泼变动给药期间，随主餐打针即可，使用愈加方便。

Q3：德谷门冬双胰岛素可使用qd或bid调整决策，该患者的胰岛素使用频次和使用剂量是怎么计划的？

龚玉萍医师

《德谷门冬双胰岛素临床诈骗内行带领见识》[6]指出，预混胰岛素qd决策的患者，等剂量改造为德谷门冬双胰岛素qd决策，总剂量不变；逐日>1次预混胰岛素的患者，等剂量改造为德谷门冬双胰岛素bid决策，总剂量不变。

患者既往使用预混胰岛素20U bid决策调整，但阐发血糖监测收尾来看，血糖水平并未达标，且与血糖限制标的相去甚远，因此可在1:1的基础上酌情加多10%-20%的胰岛素剂量肇始，最终设定为德谷门冬双胰岛素25U bid。虽然，胰岛素剂量也并非一成不变，咱们不错看到本例患者后续血糖水平自若下落，故调整团队将德谷门冬双胰岛素剂量减至22U bid。由此可见，本患者亦然临床常见的由预混胰岛素改造为德谷门冬双胰岛素后，血糖限制自若且未发生低血糖的得手案例。

参考文件

[1] 中国营养学会肥美防控分会,中国营养学会临床营营养会,中华珍重医学会行径健康分会,等. 中国住户肥美防治内行共鸣[J]. 中华流行病学杂志,2022,43(05)：609-626.

[2]胰岛素调整Ⅱ型糖尿病患者的体重责罚 [J]. 健康责罚, 2015, (07): 49-52.

[3]HEISE T, NOSEK L, ROEPSTORFF C, et al. Distinct Prandial and Basal Glucose-Lowering Effects of Insulin Degludec/Insulin Aspart (IDegAsp) at Steady State in Subjects with Type 1 Diabetes Mellitus [J]. Diabetes Ther, 2014, 5(1): 255-65.

[4]Yang W, Ma J, Hong T, et al. Efficacy and safety of insulin degludec/insulin aspart versus biphasic insulin aspart 30 in Chinese adults with type 2 diabetes: A phase III, open-label, 2:1 randomized, treat-to-target trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(7):1652-1660.

[5]Haahr H, Fita EG, Heise T. A Review of Insulin Degludec/Insulin Aspart: Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties and Their Implications in Clinical Use. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354.

[6]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床诈骗内行带领见识[J].中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

内行简介

朱聪明医师

硕士学位，内分泌科主治医师，江西省保健学会内分泌分会委员，江西省糖尿病学会老年分会委员。参与一项科研课题通过省科技厅决然。主执2项省科技厅课题还是结题。有5篇论文在国度级杂志发表。

龚玉萍医师

萍乡市东谈主民病院内分泌科副主任、主任医师

萍乡市医学会内分泌分会副主任委员

江西省磋商型学会糖尿病分会常委

江西省医学会内分泌学会委员

江西省医师协会委员

中华医学会内分泌分会第十届性腺组委员

“此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度”

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